Запрос: молодая пациентка 49-лет. Карцинома прямой кишки.
Перевод ответа немецкого специалиста — ведущего специалиста-проктолога, руководителя центра колопроктологии и лечения заболеваний тазового дна, заместителя зав. клиникой хирургии крупнейшего в Германии государственного мед. концерна, все клиники которого являются академической базой крупнейшей и самой известной в Германии университетской клиники Шарите:
«Большое спасибо за доверие и запрос. У нас нет ни анамнеза, ни информации о симптомах и общем состоянии пациентки, ни семейного анамнеза.
Просмотрев снимки от 22.03.2025 года (МРТ и КТ), я обнаружил некоторые несоответствия с заключением о результатах. Я еще раз проанализировал их вместе с главным рентгенологом, который подтвердил мое впечатление. В предоставленных отчетах описывается карцинома прямой кишки T3b N2 MRF+ EMVI+. Расстояние до анального канала имеет большое значение. Лучше всего это определить путем личного осмотра. На основании изображений мы приблизительно оценили, что расстояние до анального края составляет около 5 см, а до анального канала — около 2 см. Это означает, что ни мышцы тазового дна, ни анальный канал не затронуты.
По нашему мнению, опухоль, скорее всего, имеет стадию T2, а не T3b. Это очень важно для планирования терапии и прогнозирования.
Кроме того, было описано поражение мезоректальной фасции, которое мы нигде не смогли обнаружить. Видны лимфатические узлы, все они очень маленькие и без типичных признаков злокачественности. Они действительно имеют контакт с MRF (мезоректальная фасция), что могло привести к оценке MRF+. Также очень важным является неясный узел в 6-м сегменте печени. Это необходимо уточнить, чтобы исключить метастазы. И очень важным для молодой пациентки является чрезвычайно значимый функциональный статус MMR (микросателлитный статус), без которого нельзя рекомендовать тот или иной вариант лечения. Это также важно для выявления или исключения наследственной мутации, которая в 10-15% случаев может затрагивать и кровных родственников.
Являясь сертифицированным центром лечения кишечника с центром лечения печени, специализируясь в роботизированной хирургии и наследственном раке кишечника, мы обладаем большим опытом в лечении этого вида рака.
Пациентка должна быть сначала обследована и проконсультирована нами лично. Завершение диагностики: Для уточнения метастазов в печени необходимо провести сонографию печени с контрастным усилением При необходимости следует провести настоящую МРТ Меркури (специальная методика для рака прямой кишки) и/или эндосонографию прямой кишки для уточнения локальной стадии опухоли. Место расположения опухоли может быть маркировано тушью. Необходимо провести уточнение опухолевых маркеров в крови. Очень важно определить статус MMR на основе опухолевой ткани. Все эти обследования можно пройти непосредственно в нашем центре в течение нескольких дней.
Окончательные рекомендации по лечению мы дадим только после междисциплинарной конференции по онкологии, но я уже могу дать некоторые отправные точки: если в данный момент существует угроза жизни (кишечная непроходимость, связанная с опухолью, кровотечение…), то следует немедленно обратиться к врачу и провести операцию.
Если это исключено, существует множество вариантов, в зависимости от стадии, которые мы должны обсудить лично с пациенткой:
В зависимости от MMR, T и N — стадии, опухоль может исчезнуть в 5–25% случаев с помощью TNT (агрессивной радиохимиотерапии). В этом случае мы бы рекомендовали резекцию рубца опухоли с помощью небольшой процедуры (локальное иссечение) и организацию комплексной 5-летней концепции наблюдения и контроля (МРТ + эндоскопия + проктологический обследование у одного и того же врача + лаборатория каждые 3 месяца) — По результатам наблюдений, частота рецидивов опухоли составляет от 12 до 30%, и в этом случае необходима ампутация прямой кишки. В зависимости от результатов обследований, может быть рекомендована краткосрочная радиотерапия (5 дней) с последующей операцией с наложением анастомоза с временной защитой стомой. Через 3–6 недель стому можно удалить. При dMMR рекомендуется иммунотерапия, дающая значительно лучшие результаты, а операция — только в зависимости от результатов/успеха/LE.
Если речь идет о метастазах в печени, их следует резецировать в рамках операции или в качестве первоначальной меры; это легко можно сделать с помощью малоинвазивной хирургии.
Я рекомендую, чтобы пациентка приехала в кратчайшие сроки, прошла все обследования, обсудить результаты на междисциплинарно, а затем обсудить наилучший вариант лечения.»
